[건강] 임플란트 시술과 개인부담 비용, 보험급여 적용 기준 완벽 가이드

치과임플란트 진료비 지불방법은?

치과임플란트는 각 단계마다 진료비를 지불하는 방법입니다. 환자는 해당 요양기관에서 1단계를 시작하게 되면 진료단계 도중에 다른 요양기관으로의 이동이 불가능합니다. 만약, 환자의 부득이한 개인사정으로 진료단계 중에 치과임플란트 제작이 중단된다면, 요양기관은 이미 진행된 진료단계까지 요양급여비용을 청구할 수 있습니다. 

건강보험 대상자가 치과임플란트 1개 시술비용과 본인부담금은?

2018년 치과의원 기준, 치과임플란트 1개 시술 시 총 진료비는 114만원~128만원 정도로, 본인부담금은 총 진료비의 30%입니다. 2018년 기준 치과 병 의원에서 치과임플란트를 1개 시술 시 행위수가는 치과병원 1,158,790원, 치과의원 1,110,510원입니다. 분리형 식립재료는 고정체는 표면처리 방법별로 4가지(상한금액은 57,410~137,770원) 로 구분되며, 지대주는 형태별로 4가지(상한금액은 28,230~51,500원)로 구분되어, 고정체와 지대주를 합산한 상한금액은 8만원~19만원 정도 입니다.

시술비용

치과임플란트 행위수가는 종별가산이 가능?

해당 종별에 따른 상대가치점수를 산정하는 것으로 종별가산 적용은 불가합 니다. 치과임플란트[1치당] 수가는 진료단계별(3단계) 묶음수가로 환자에게 제공된 진료행위, 약제, 치료 재료 등을 모두 포함하므로 진찰료, 약제, 치료재료 비용 및 요양기관 종별가산은 별도 산정이 불가합니다. 수가는 요양기관 종별에 따른 시설·장비, 인건비, 행정비용 등을 고려하여, 요 양기관 종별로 차등을 두어 구분하여 고시한 것으로 해당되는 종별로 상대가 치점수를 산정하실 수 있습니다. 

치과임플란트 본인부담률은? 

본인부담률은 수가와 식립재료를 합산하여 총진료비의 30%입니다. 치과임플란트 1개를 시술하고 환자가 부담하는 본인부담률은 국민건강보험법 시행령에 따라 입원 외래 구분 없이 요양급여비용총액의 30%입니다. 

분리형 식립재료인 경우 모든 재료는 보험급여 인가?

분리형 식립재료라 하더라도 모두 보험급여가 되는 것은 아닙니다. 분리형 식립재료는 「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 의거 급여 또는 비급여로 구분됩니다. 또한, 분리형 식립재료 고정체와 지대주 중 일부 품목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」비급여 대상 제4호 거목에 따라 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 비급여토록 결정되었습니다.

맞춤형 지대주를 사용하는 경우는 보험급여 적용 가능?

맞춤형 지대주(Custom Abutment)는 비급여하고 치과임플란트 시술은 보험 급여 합니다. 분리형 식립재료인 고정체와 맞춤형 지대주를 사용한 경우에 고정체는「치료 재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 의거, 상한금액 범위 내에서 실구입가로 산정하고, 맞춤형 지대주만 비급여합니다. 맞춤형 지대주는 완제품으로 볼 수 없어「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상 한금액표」고시에서 제외합니다. 

일체형 식립재료로 치과임플란트 시술을 하는 경우에는 보험급여 가능? 

일체형 식립재료로 시술하는 치과임플란트는 시술전체를 비급여합니다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면 보험급여 대상 의 치과임플란트는 분리형 식립재료로 시술한 경우만 보험급여에 해당됩니다. 

분리형 식립재료, PFM 보철수복의 치과임플란트 시술이나관골에 식립하는 경우에는 보험급여 가능? 

관골(Zygoma)에 식립하는 치과임플란트는 시술전체를 비급여합니다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면 보험급여 대상의 치과임플란트는 악골내에 식립하는 것만 해당되어 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 치과임플란트의 경우는 시술전체를 비급여합니다. ※ 관골에 식립하는 치과임플란트는 보험급여 대상에서 제외되며,「치료재료 급여비급여 목록 및 급여 상한금액표」고시에서 제외합니다. 

치과임플란트 보철수복을 PFM 크라운이 아닌 메탈, 지르코니아, 금, PFG 크라운 등으로 하는 경우 보험급여가 가능?

보철수복를 메탈, 지르코니아, 금, PFG 크라운 등으로 시술하는 치과임플란트는 시술전체를 비급여합니다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면, 치과임플란트는 보철수복 재료가 PFM크라운으로 시술한 경우만 보험급여에 해당됩니다. 

치과임플란트는 단계별로 재시술이 가능? 

골 유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술 1회만 가능합니다. 동일 요양기관에서 2단계(고정체 식립술)시술 후 골유착에 실패하여 고정체 (Fixture)를 제거하고 재식립술을 실시하는 경우에는 2단계 소정점수의 50%를 인정합니다. 이때, 국민건강보험공단 정보통신망 (요양기관정보마당)에 등록시스템에 2단계 고정체 식립술 재시술 전에 ‘시술중지’ 와 ‘재시술’과 관련한 사전 등록절차를 거쳐야 시술이 가능합니다. 그러나, 2단계(고정체 식립술)과정에서 고정체(Fixture)를 교체하는 경우는 일 련의 과정으로 재식립술은 인정되지 않으며, 1단계(진단 및 치료계획) 및 3단 계(보철수복)의 재시술도 인정되지 않습니다. 

골유착 실패로 인한 2단계(고정체 식립술) 재시술의 수가 산정방법은 어떻게 되나요?

2단계(고정체 식립술) 소정점수의 50%만 인정합니다. 고정체(Fixture)를 식립하여 2단계 시술을 종료하였으나, 일정기간 경과 후 골 유착 실패가 확인되어 고정체를 제거하고 고정체를 재식립하는 경우 수가산정 방법은 2단계 고정체 식립술 소정점수의 50%를 1회에 한하여 산정합니다. 이때, 산정코드는 세 번째 자리에 ‘2’로 기재(‘UB121002’, 치과의원 기준)하고 사용된 고정체(Fixture) 재료는 별도 산정하나, 고정체 제거술 행위는 별도 산 정 할 수 없습니다.

A병원에서 치과임플란트 진료단계 중에 환자 개인사유 또는 해당병원의 불가피한 사정으로 인해 B병원으로 이동하여 재시술 할 경우에 보험급여 적용이 가능?

원칙적으로 진료단계 중에 환자가 병·의원을 이동하는 것은 불가능합니다. 치과임플란트의 제작을 위해서 A병원에서 진료계획을 수립했다면, A병원에서 3단계 진료까지 완료해야 하며, 환자 개인적인 사유(이사 등)로 진료단계 중 B병원으로 이동하여 다시 제작한다면 다시 보험급여는 불가능합니다. 또한, 환자의 귀책사유가 아닌 A병원 폐업 등으로 진료진행이 불가능한 경우에는, 이동한 B병원에서는 건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서(재등록) 를 작성하여 공단(지사)에 접수 후, 재시술 등록을 완료하면 환자는 치과임플란트 시술을 받을 수 있습니다. 

보험급여가 되는 부분틀니를 제작한 하악(또는 상악)에치과임플란트 시술을 하는 경우 보험급여 가능한가요?

보험급여가 되는 부분틀니를 제작한 하악(또는 상악)에 치과임플란트를 하는 경우에도 보험급여 가능합니다. 건강보험 급여를 적용하여 부분틀니를 제작한 환자가 지대치가 흔들리거나 잔존치아가 질환 등의 사유로 상실치아가 발생되어 치과임플란트 시술을 하는 경우에도 보험급여 가능합니다. 

PFM Crown수복을 하지 않고 지대주(ball 타입 등)로만 시술하는 경우에 보험급여가 가능한가요?

보철수복을 비귀금속도재관(PFM Crown)이 아닌 다른 형태 및 재질로 시술하 는 경우에는 시술전체를 비급여합니다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면, 분리형 식립재 료(고정체, 지대주)와 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 하는 경우만 치과임플란트를 1치당으로 보험급여 합니다. 따라서, 볼(Ball Type) 등 형태의 지대주(Abutment)를 이용하여 PFM Crown 과 다른 형태의 보철물인 피개의치(Over Denture) 등을 제작하는 경우에는 비 급여대상입니다. 

치과임플란트에서 발생되는 기공비용은 어떻게 조사 되었나요?

수가 설계 방식 상 기공비용은 별도 계산이 불가능하나, 한국보건사회연구원의 연구에서는 기공비용이 평균 110,000원 정도로 조사되었습니다. 수가 설계 방식상 기공비용은 별도로 분리하여 계산하지 않기 때문에 기공 비용을 별도 산정하기 어렵습니다. 다만, 수가설계를 위해 한국보건사회연구원에서 실시한「임플란트 급여적용방안 연구(2013년)」에서, 기공비용의 시장가격은 평균 11만원 정도로 조사되었으며, 이를 기반으로 치과임플란트의 가격과 원가를 조사한 바 있습니다. 국산 식립재료와 PFM 크라운 치과임플란트 기준 이 연구결과의 기공비용은 조사대상기관의 평균 가격으로서, 지역에 따른 편차 및 기공업체와 인력 등 다양한 변이가 존재하고 있음을 알려드립니다.

치과임플란트 등록 전에 환자를 타 병·의원으로 의뢰할 경우, 진료비용은 어떻게 산정하나요?

타 기관 의뢰 시 진찰료 등 산정은 가능합니다. 치과임플란트 시술을 목적으로 내원한 환자가 해당 병원에서 제작이 불가능하여, 환자를 치과임플란트 보험급여 대상자로 등록하지 않고 타 병·의원으로 의뢰하는 경우에는 당일 진찰료 등 산정은 가능합니다.

치과임플란트 2개를 시술하여 3번 브릿지(3 Unit Bridge)를하는 경우에 크라운(Pontic Crown)도 보험급여 되나요?

치과임플란트는 2개(1인당 평생 인정개수 내)는 1치당으로 보험급여로 인정하고, 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여입니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙을 제외한 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등)은 비급여대상입니다. 치과임플란트 시술은 1치당(단일치)으로 인정하는 것이지 ‘치과의 보철’이 모두 보험급여가 되는 것은 아닙니다. 따라서, 치과임플란트 보험급여와는 별개 영역으로 고정성가공의치(브릿지 등) 제작을 위한 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여입니다.

치과임플란트 수가 [산정지침]에 의하면, 사용한 치료재료, 약제, 진찰료가 포함되어 진찰료를 별도 산정할 수 없다고 하는데, ‘진찰료 총액’을 본인 부담하는 상급종합병원의 경 우 진찰료를 어떻게 산정하나요?

상급종합병원에서 진찰료 산정은 불가능합니다. 국민건강보험법 시행령 개정([별표 2] 제3호 바목 개정)에 따라 요양기관 종별 및 입원·외래 구분 없이 치과임플란트 해당 요양급여비용 총액의 30%를 부담 하도록 되어 있으며, 치과임플란트 수가에는 진찰료가 포함되어 있습니다. 따라서, 상급종합병원에서 치과임플란트 시술을 한 경우라 하더라도 동일하게 진찰료를 별도로 환자에게 부담시킬 수 없습니다. 

치과임플란트 시술할 치아의 ‘발치’ 산정이 가능한가요?

치과임플란트 수가에는 발치료가 포함되지 아니한 항목이므로 행위별 수가 산정이 가능합니다. 치과임플란트 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 소정점수에 포함 되어 별도 산정하지 않는 것으로 치과임플란트 수가에 발치료가 포함된 것은 아닙니다. 

하루에 치과 임플란트 1단계와 2단계 시술을 함께 한 경우, 또는 2단계와 3단계를 함께한 경우 수가 산정을 동시에 할 수 있나요?

치과임플란트는 단계별로 시술하는 것을 원칙으로 합니다. 치과임플란트의 표준 의료행위에 따른 진료단계(3단계)는 각 단계별 시술이 순차적으로 이루어지는 것을 원칙으로 합니다. 또한, 각 단계가 반드시 1일에 완료되는 시술을 의미하는 것이 아니라 내원일이 여러 날인 진료를 묶음으로 단계를 표시한 것입니다. 

치과임플란트 2단계~3단계 시술과정 중 다른 치아에 신경치료를 할 경우, 진찰료는 별도 산정이 가능한가요?

치과임플란트 시술 중 다른 치아에 실시한 신경치료에 대한 진찰료 산정가능합니다. 현행 진찰료 산정지침에 따라 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서, 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 각각의 진찰료 산정이 가능합니다. 따라서, 2개 이상의 진료과목이 설치된 병원급 이상 요양기관에서 동일 날 치과 보철과 전문의가 치과임플란트 시술을 하고, 치과보존과 전문의가 신경치료를 한 경우라면, 진찰료 1회는 별도 산정이 가능합니다.(치과보철과 진찰료 : 치과임플란트 수가에 포함)

치과의 보철료 [산정지침]에서 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 점수에 포함되어 별도 산정 할 수 없는데 원 외처방이 필요하여 처방전을 발행한 경우의 약제도 포함되나요?

치과임플란트 시술과정에서 원외처방전 발행은 가능합니다. 치과임플란트에는 시술 시 사용된 치료재료, 약제(Adhesive, Gargle, 주사제 등) 등이 포함된 것이나, 시술 중에 발생하는 원외처방 약제까지 포함된 것은 아니므로 원외처방전 발행은 가능합니다. 또한, 다른 치아에 염증처치 등으로 치과임플란트 과정 중에 원외처방이 필요하 여 처방전을 발행한 경우에도 원외처방전 발행은 가능하나, 별도의 진찰료 산정은 불가합니다.